SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada Hari …………… Tanggal …………… Bulan …………… Tahun …………… saya meminjam uang sejumlah Rp. ………………. (---terbilang---) Kepada .................................. yang beralamat di .................................

Sesuai Pinjaman Bunga …… % / bulan. Atau sejumlah Rp. ……………………..(---terbilang---)

Adapun cara pengembaliannya dengan mencicil sebanyak : ……….. x ………………….. Atau ……………. Hari …………….. Lunas. Terhitung dari tanggal ……………………,

Dan sebagai jaminannya :

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………

Apabila saya terlambat dalam waktu yang ditentukan ……………….., maka jaminan yang saya titip ke Pihak Peminjam ini mutlak menjadi Hak Milik Peminjam, dan apabila saya memindahtangankan jaminan tersebut. Saya bersedia membayar denda 2x lipat dari jumlah pinjaman.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari Pihak manapun juga dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat dipertanggungjawabkan

Yang Menyerahkan Pinjaman,	Yang Menerima Pinjmanan,
( ................................................. )	( ................................................. )

Saksi Pihak :