SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini bukan anggota/pengurus partai politik.

Surat pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri (melamar) sebagai ....................................................................................... masa jabatan Tahun ........................ s/d ........................................, dan dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

	Situbondo, ....................... Yang membuat surat pernyataan,
( ................................................. )	( ................................................. )