SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah maupun Instansi Swasta.
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. Tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter Gigi PTT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

	Situbondo, ....................... Yang membuat surat pernyataan,
( ................................................. )	( ................................................. )