SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon ............................................. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita - Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat ......................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

	Situbondo, ....................... Yang membuat surat pernyataan,
( ................................................. )	( ................................................. )