S U R A T   K U A S A

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Memberikan kuasa kepada :

Untuk mewakili atau bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa sebagai …. (jabatan / kekuasaan pemberi kuasa, sebutkan pula dasar kekuatan dari pemberi kuasa, misalnya adanya SK).

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk… (tujuan pemberian kuasa).

Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk melimpahkan (recht van substitute) baik sebagian atau seluruhnya yang di kuasakan ini kepada orang lain.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA	PIHAK PERTAMA
( ................................................. )	( ................................................. )