RUKUN TETANGGA 00 RUKUN WARGA 00
DESA ...................... KECAMATAN ................................................................
KABUPATEN ........................................................
Sekretariat: Jl. ......................... Kecamatan ...................... Kabupaten ...........................
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ................/RT-................../....../...................
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT........ RW......... Desa ....................... Kecamatan .......................... Kabupaten ................................. menerangkan bahwa :
| Nama | : ...................................................................................................... |
Tempat, tanggal lahir
| : ...................................................................................................... |
Jenis Kelamin
| : ......................................................................................................
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Pekerjaan
| : ......................................................................................................
|
| Alamat | : Dusun ......................................... RT. 000 RT. 000
|
| Desa ............................................ Kec. ........................................
|
| Kabupaten ....................................................................................
|
TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
Hari / Tanggal
| : ...................................................................................................... |
Pukul
| : ...................................................................................................... |
Tempat
| : ......................................................................................................
|
Dimakamkan di
| : ......................................................................................................
|
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
........, ..................................
( .......................................... )
Ketua RT..... RW. ........