Soft Copy » Surat Keterangan Kematian

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CONTOH SURAT KETERANGAN

RUKUN TETANGGA 00 RUKUN WARGA 00
DESA ...................... KECAMATAN ................................................................
KABUPATEN ........................................................

Sekretariat: Jl. ......................... Kecamatan ...................... Kabupaten ...........................


SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : ................/RT-................../....../...................


Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT........ RW......... Desa ....................... Kecamatan .......................... Kabupaten ................................. menerangkan bahwa :
Nama: ......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir
: ......................................................................................................
Jenis Kelamin
: ......................................................................................................
Pekerjaan
: ......................................................................................................
Alamat: Dusun ......................................... RT. 000   RT. 000

  Desa ............................................ Kec. ........................................

  Kabupaten ....................................................................................

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
Hari / Tanggal
: ......................................................................................................
Pukul
: ......................................................................................................
Tempat
: ......................................................................................................
Dimakamkan di
: ......................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.




........,  ..................................



( .......................................... )
Ketua RT..... RW. ........